Переломы вертлужной впадины обычно сочетаются с переломами различных частей тазового кольца. Большинство пострадавших получают травму в результате ДТП и при падении с высоты. 82,5% пострадавших госпитализируют в состоянии травматического шока, травма таза доминирует у 75,3% пострадавших. Тяжесть состояния пострадавших усугубляется сочетанными повреждениями внутренних органов: ЧМТ — 70%, органов груди — 43%, живота и таза — 52%, позвоночника — 28%. Массивную кровопотерю (забрюшинную, внутри - и внетазовую) диагностируют у 40% пострадавших. Сопутствующие переломы костей конечностей составляют 78%.

Механизм переломов вертлужной впадины различен. Перелом задней колонны вертлужной впадины чаще происходит при нагрузке по оси бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе, свод повреждается при падении пострадавшего на ноги. Дно вертлужной впадины повреждается обычно при сдавлении или ударе во фронтальной плоскости, т. е. когда точками приложения силы являются большие вертелы.

Диагностика переломов вертлужной впадины сложна. Обычное клиническое обследование больного позволяет выявить незначительное (1-2 см) укорочение конечности, наружную или внутреннюю ротацию бедра, боли в тазобедренном суставе при попытке пассивных движений в нем, активные движения невозможны. Доминирующее значение в постановке диагноза имеют обычное рентгенологическое исследование и КТ. На рис. 1 показаны передняя и задняя колонны вертлужной впадины и рентгенологическое изображение неповрежденной вертлужной впадины в прямой, косой (запирательной) проекции и косой (подвздошной) проекции.

Рис. 1. Проекционные особенности вертлужной впадины.

а — передняя и задняя шейки вертпужной впадины и их границы, проецированные на внутреннюю и наружную поверхности подвздошной кости; б — типичные пинии, видимые на рентгенограммах тазобедренного сустава в прямой проекции (1 — подвздошно-гребневидная линия; 2 — подвздошно-седалищная линия; 3 — рентгенографическая буква «U» — «фигура слезы»; 4— крыша; 5 — передняя стенка; 6 — задняя стенка); в — косая запирательная проекция таза (1 — передняя колонна; 2 — задняя колонна): г — косая подвздошная проекция таза (1 — задняя колонна; 2 — передняя стенка).

Лечение скелетным вытяжением. При переломе дна вертлужной впадины и незначительном смещении головки в таз (не более чем на 1/3) больного можно лечить скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости без отведения ноги (!) грузом 4-5 кг. Следует подчеркнуть, что отводить ногу на вытяжении, как это делается при переломе шейки бедренной кости и вертельной области, не следует, поскольку отведение бедра увеличивает давление головки на вертлужную впадину. Вытяжение проводится не на шине, а просто на жесткой постели, под колено подкладывают небольшой валик, ноге придают положение небольшой ротации внутрь. Вытяжение продолжается 6 нед, затем больной ходит на костылях, разгружая полностью ногу, в течение 3-З,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 мес после травмы. Больной нуждается в наблюдении ортопеда для своевременного выявления развития артроза или асептического некроза головки бедренной кости.

При центральном вывихе со смещением головки бедренной кости в таз более чем на 1/2 необходимо применить скелетное вытяжение с двойной системой тяг — продольной по оси бедра и боковой по оси шейки. Боковую тягу В. В.Ключевский (1991) предложил осуществлять спицей с упором, проведенной в подвертельной области бедренной кости. Результирующая этих двух сил направлена по оси шейки бедренной кости и обеспечивает репозицию сломанной вертлужной впадины и вправление центрального вывиха (рис. 2, 3).

Рис. 2. Скелетное демпферированное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей (а) или «штопором» (б) при центральном вывихе бедра.

Ноге не следует придавать положение отведения — увеличивается смещение головки бедренной кости в сторону вертлужной впадины.

Рис. 3. Вытяжение за большой вертел бедренной кости спицевой вилкой (по Э. Г.Грязнухину).

Еще проще боковую тягу можно осуществлять за спицевую вилку но Э. Г.Грязнухину (1988). При сочетании центрального вывиха бедра с переломом диафиза его Н. К.Митюнин (1966) осуществлял боковое вытяжение за верхний конец стержня после остеосинтеза перелома. Вытяжение по оси бедра осуществляют грузом до 10 кг, боковое вытяжение — грузом до 14 кг в течение 6 нед. Полную нагрузку на ногу разрешают через 4-6 мес. Частым осложнением неоперативного лечения центрального вывиха бедра является развитие остеоартроза. Неэффективность неоперативного вправления и сопоставления отломков связана с ущемлением мягких тканей между отломками, что выявляется при оперативных вмешательствах. При переломах вертлужной впадины важно точно сопоставить отломки, так как недостаточное их сопоставление вызывает боль при движениях в тазобедренном суставе и является причиной быстрого развития деформирующего артроза. При переломах значительной части заднего края вертлужной впадины часто развивается задневерхний вывих бедра. Нередко без своевременно проведенного оперативного вмешательства сопоставить отломки и надежно вправить головку бедренной кости не представляется возможным.

Чрескостный остеосинтез. Методика наложения аппарата. Для восстановления целости и нормальной конфигурации тазового кольца и вертлужной впадины применяют компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации многоплоскостного действия (рис. 4, а).

Рис. 4. Конструкция аппарата внешней фиксации (а) при нестабильных переломах таза и дна вертлужной впадины (по К. К.Стэльмаху, 1993) и приставка для фиксации крестца (б).

При повреждениях вертлужной впадины в сочетании с переломом тазового кольца типа Мальгеня применяют аппарат со стержнями, введенными в боковые массы крестца (рис. 4, б) или оригинальный аппарат Г. М.Бесаева (рис. 5).

Рис. 5. Схема лечения повреждений вертлужной впадины аппаратом Г. М.Бесаева.

1—8 — спицевые узлы фиксации; 9, 10, 12 — телескопические штанги; 11, 13 — демпферные пружины.

Аппарат накладывают следующим образом. Передние спицы с упорными площадками вводят в верхние передние подвздошные ости на протяжении передней трети гребня. Задние спицы вводят в среднюю треть подвздошных гребней, причем на заднем их конце формируют штыкообразный изгиб в качестве упора. В нижние передние подвздошные ости вводят резьбовые стержни. Затем две дуги аппарата Илизарова соединяют двумя парами телескопических тяг на кронштейнах. В разомкнутом виде сформированное кольцо проводят под тазовой областью больного и замыкают, затем центрируют и на нем закрепляют передние и задние спицы и стержни. Спицы натягивают, кольцо стабилизируют. Затем три перекрещивающиеся спицы с упорными площадками проводят через надмыщелки бедренной кости и через верхнюю треть бедренной кости проводят спицу и стержень. Дистальные спицы закрепляют на кольце, проксимальную спицу и стержень — на дуге. Дугу и кольцо соединяют телескопическими тягами, а все устройство с кольцом на тазе соединяют шарнирами. Конечность согнута в тазобедренном суставе до 175° и отведена до 3-5°, а также ротирована внутрь до 0°. Больного поворачивают на здоровый бок, и в задние трети подвздошных гребней вводят резьбовые стержни, которые крепят на дугах соответствующей стороны рамочными кронштейнами. Затем больного вновь поворачивают на спину и осуществляют дистракцию по оси бедра и по оси шейки шарнирами-растяжками, после чего производят рентгенологический контроль.

Компрессионно-дистракционный аппарат дает возможность управляемой репозиции и надежной фиксации отломков тазового кольца, является профилактическим средством при кровотечениях из внутренних сосудов, при развитии шока и жировой эмболии. Оптимальным сроком для чрескостного остеосинтеза являются первые 5 сут после травмы. После чрескостного остеосинтеза возможна активизация больного в первые 2-3 сут после операции, что является профилактикой системного остеопороза и осложнений, связанных с гипокинезией.

При поперечных переломах вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом готовки бедренной кости, крыло подвздошной кости, как правило, смещается латерально, что приводит к разрыву крестцово-подвздошного сочленения на стороне повреждения. Фрагмент переднего полукольца смещается незначительно вверх, иногда в полость сустава попадали фрагменты костей, которые очень трудно оттуда извлекать закрытым способом. Повреждение крестцово-подвздошных сочленений при ненарушенном переднем полукольце может быть только в сочетании с поперечным переломом вертлужной впадины.

Сроки фиксации таза в аппарате составляют (10,5±0,3) нед, сроки стационарного лечения — (13,5±0,4) нед. Сращение костей дна вертлужной впадины происходит в течение 8-9 нед, нагрузка на тазобедренный сустав разрешается через 3 мес — ограниченная, через 6 мес — полная.

Внутренний остеосинтез. Хирургические доступы. Ни один из хирургических доступов не является идеальным для всех переломов дна вертлужной впадины. Однако в большинстве случаев через один доступ можно и репонировать, и фиксировать отломки. Хирург должен быть знаком с несколькими доступами и выбрать из них тот, который лучше отвечает индивидуальным особенностям конкретного перелома. Существуют четыре хирургических доступа:

1) доступ по Кохеру и Лангенбеку (пациент лежит на животе или на боку);

2) подвздошный паховый доступ (пациент лежит на спине);

3) прямой боковой доступ (пациент лежит на боку);

4) расширенный подвздошно-бедренный доступ (пациент лежит на боку).

Доступ Кохера — Лангенбека обеспечивает, в первую очередь, подход к задней колонне. Тем не менее он может быть также очень полезен в качестве ограниченного доступа к передней колонне через большую седалищную вырезку (рис. 6).

Рис. 6. Доступ по Кохеру — Лангенбеку (по М. Е.Мюллеру и соавт., 1996).

а — разрез кожи; б — выделение задней поверхности вертлужной впадины путем отведения средней я годичной мышцы кпереди и проксимально, а большой ягодичной, грушевидной и внутренней запиратепьной мышц — кзади; в — разрез кожи при подвздошно-па-ховом доступе; г — боковое окно доступа с обзором подвздошной ямки вследствие отведения подвздош-но-поясничной мышцы и мышц брюшной стенки в медиальном направлении; д — второе окно доступа, обнажающее дугообразную линию и внутреннюю часть крыши вертлужной впадины путем отведения подвздошно-поясничной мышцы и мышц бедра в латеральном направлении и подвздошных сосудов — в медиальном.

Подвздошно-паховый доступ позволяет выделить переднюю колонну и внутреннюю поверхность подвздошной кости. Задней колонны можно достичь также по ее внутренней стенке по linea terminalis.

Расширенный подвздошно-бедренный доступ позволяет обнажить наружную поверхность подвздошной кости и fossa iliaca и одновременно выделить переднюю и заднюю колонны. Подход к передней колонне, в отличие от подвздошно-пахового доступа, не столь удобен. Однако после отделения мышц от fossae iliacae можно осмотреть спереди и сзади всю подвздошную кость. Расширенный подвздошно-бедренный доступ с широким выделением костей таза часто необходим при резекции мощной костной мозоли или корригирующей остеотомии (рис. 7).

Рис. 7. Расширенный подвздошно-бедренный доступ.

а — разрез кожи; б — выделение наружной поверхности кости путем отведения ягодичных, грушевидной и запирательной мышц кзади; в — выделение внутренней поверхности кости путем отведения подвздошно-поясничной мышцы и мышц брюшной стенки медиально.

Прямой латеральный доступ позволяет выделить заднюю колонну, всю крышу и половину крыла подвздошной кости, а также предоставляет ограниченный подход к передней колонне (рис. 8).

Рис. 8. Прямой боковой доступ (по М. Е.Мюллеру и соавт.. 1996).

Разрез кожи и доступ к кости, а: 1 — наивысшая точка подвздошного гребня; 2— подвздошный бугорок; 3 — верхняя передняя подвздошная ость: 4 — верхняя задняя подвздошная ость; 5 — большой вертел: 6 — седалищный нерв; 7 — верхний ягодичный нерв: б: 1 — большой вертел; 2 — наивысшая точка подвздошного гребня; 3 — подвздошно-берцовый тракт; 4 — напрягатель широкой фасции бедра; в: 1 — подвздошно-берцовый тракт; 2 — средняя ягодичная мышца; 3 — верхние ягодичные сосуды; 4 — грушевидная мышца; 5 — седалищный нерв; б — нижний ягодичный нервно-сосудистый пучок; 7— большая ягодичная мышца: 8 — латеральная широкая мышца бедра; 9 — близнецовые и внутренняя запирательная мышцы; 10 — четырехглавая мышца бедра; 11 — большая ягодичная мышца (сухожилие); г: 1 — прямая мышца бедра; 2 — верхний ягодичный нерв; 3 — средняя и малая ягодичные мышцы (отвернуты кверху): 4 — большой вертеп (выполнена остеотомия); 5 — грушевидная мышца (пересечена); 6 — седалищный нерв; 7 — верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок; 8 — начало малой ягодичной мышцы; 9 — нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок; 10 — близнецовые и внутренняя запиратель-ная мышцы (пересечены); 11 — квадратная мышца бедра; 12 — латеральная широкая мышца бедра; 13 — напрягатель широкой фасции бедра.

Выбор времени операции и предоперационное планирование. Обычно лучше отложить выполнение операции на несколько (от 2 до 10) дней после травмы, так как локальная кровоточивость значительно снижается, а состояние больного стабилизируется. Спустя 3 нед после травмы образуется костная мозоль, что значительно усложняет репозицию.

Предоперационное вытяжение имеет минимальные преимущества, и его ни в коем случае не следует накладывать за проксимальную часть бедренной кости.

Вывих головки бедренной кости кзади следует устранять немедленно.

Нерепонируемое или нестабильное смещение кзади является показанием к экстренной операции.

Антибиотики должны быть назначены в ближайшем пред - и послеоперационном периоде (24-48 ч).

Для различных типов переломов целесообразны следующие хирургические доступы.

При переломах типа А1 применяют доступ Кохера — Лангенбека.

При переломах типа А2 применяют доступ Кохера — Лангенбека или прямой боковой.

При переломах типа A3 применяют подвздошно-паховый доступ.

При переломах типа В1 могут быть эффективно использованы доступы Кохера — Лангенбека или прямой боковой. Расширенный подвздошно-бедренный доступ полезен при изолированных поперечных переломах крыши вертлужной впадины (В1.2) и тяжелых сочетанных переломах с повреждением задних частей крыши и обеих колонн (В1.3).

Переломы типа В2 можно оперировать из доступа Кохера — Лангенбека. При необходимости следует использовать сочетанный подвздошно-паховый доступ, если передняя колонна не репонирована. В качестве альтернативы может быть применен прямой боковой доступ, однако если значительные сложности вызывают у хирурга сомнения, то лучше использовать сначала расширенный подвздошно-бедренный доступ.

При переломах типа ВЗ применяют подвздошно-паховый доступ.

Переломы типа С1 можно оперировать из подвздошно-пахового доступа. Однако если они сочетаются с повреждением задней стенки, то необходимо использовать расширенный подвздошно-бедренный доступ.

Оперативное лечение переломов типа С2 возможно либо из доступа Кохера — Лангенбека, либо через прямой боковой доступ. Однако необходимо учитывать, что лучший обзор области перелома достигается при использовании подвздошно-пахового и расширенного подвздошно-бедренного доступа.

При переломах типа СЗ применяют расширенный подвздошно-бедренный доступ.

Репозиция и методика фиксации. Наиболее полезными инструментами при операциях на вертлужной впадине являются тазовый репозиционный зажим, репозиционный зажим Фарабефа и заостренные репозиционные зажимы различных размеров. Для предотвращения ротации задней колонны используют введенные в os ischii винты Шанца с рукояткой или имеющий резьбу экстрактор головки бедренной кости. Тазовый репозиционный зажим и зажим Фарабефа фиксируют 4,5-мм кортикальными шурупами к различным фрагментам костей. Остроконечные репозиционные зажимы могут быть приложены непосредственно к кости, к просверленным углублениям в корковом слое кости или же к пластмассовым кольцам или крючкам. Репозицию перелома вертлужной впадины часто приходится выполнять поэтапно: сначала сопоставление и фиксацию единичных фрагментов, а затем добавление других фрагментов к уже соединенным частям. Для реконструкции рекомендуется использовать все внесуставные фрагменты. Иногда их находят вдоль linea arcuata или inzisura ischiadica. Использование этих фрагментов может значительно облегчить возможность репозиции и улучшить качество стабилизации. Качество репозиции суставной поверхности лучше всего проверить визуально. Если для этого требуется нежелательное рассечение мягких тканей и капсулы сустава, то качество репозиции можно проверить по точности сопоставления коркового слоя тазовой кости. Вывих в крестцово-подвздошном сочленении или перелом крестца со смещением необходимо репонировать и фиксировать еще до сопоставления перелома дна вертлужной впадины. Первичная фиксация стягивающими шурупами (3,5 мм, 4,5 мм или 6,5 мм) обычно позволяет удалить репозиционные инструменты так, что при необходимости могут быть наложены пластины. Наиболее подходящими для этого являются прямая 3,5-мм реконструкционная пластина и изогнутая 3,5-мм тазовая пластина. Обязательно точное моделирование пластин.

Послеоперационное ведение. После тщательного восстановления мягкотканного покрова и закрытия раны обычно оставляют вакуумные дренажи на 24-48 ч. Пассивную мобилизацию тазобедренного сустава можно начать через несколько дней. Когда пациент почувствует себя достаточно комфортно, обычно через 5-10 дней после операции, начинают тренировки с активной мобилизации тазобедренного сустава и частичной нагрузкой (15 кг) массой тела на поврежденную конечность. В обычных условиях полная нагрузка может быть разрешена через 8 нед после внутренней фиксации.

Красота и здоровье ног - это путь к здоровью всего организма. Узнайте основные правила ухода и косметические процедуры для здоровья ваших ног.